Referující lekaři

Obsah této stránky není zatím doplněn.

1. Majitel

Jméno
Příjmení
Telefon
Email

2. Pacient

Druh
Plemeno
Věk
Pohlaví
M F MK FK

3. Anamnéza

Příznaky, délka trvání, dosavadní terapie...

4. Výsledky Vámi provedených vyšetření

Biochemické vyšetření krve, hematologické vyšetření krve, RTG, USG, vyšetření moči, vyšetření trusu, nebo jiná (např. kopie výsledků z laboratoře).

Výsledky předá majitel zvířete
Výsledky posílám s formulářem
  Soubor nahrajete kliknutím na “Procházet” a označením konkrétního souboru ve svém počítači.

5. Požadované vyšetření

Biochemické vyšetření krve Hematologické vyšetření krve
Krevní nátěr RTG vyšetření
Sonografické vyšetření Cytologické vyšetření
Vyšetření močového sedimentu Vyšetření trusu
Dermatologické vyšetření Oftalmologické vyšetření
Onkologické vyšetření Kardiologické vyšetření
Stomatologické vyšetření Jiné

6. Žádost o hospitalizační péči

Ano
Ne

7. Žádost o chirurgické ošetření

Ano
Ne

8. Odesílající lékař

Celé jméno
Telefon
Email
Adresa

9. Mám zájem o zaslání výsledků vyšetření

Ne
Ano, emailem
Ano, telefonicky

10. Obkresli symbol

Your browser doesn't support the canvas element - please visit in a modern browser.

Před odesláním formuláře nejdříve obkreslete symbol